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As Raízes Islâmicas do Hospital Moderno

Escrito por David W. Tschanz

Pelo final do século IX, o médico e proeminente polímata Muhammad ibn Zakariya al-Razi ajudou a estabelecer um bimaristan —hospital— em Bagdá com uma equipe de 25 médicos, optometristas, cirurgiões e ortopedistas. A ilustração acima, de uma tradução europeia do século XIII do Compêndio de Tratados Médicos de Al-Razi, mostra-o tratando um paciente.

O hospital deve cuidar de todos os pacientes, homens e mulheres, até que estejam completamente restabelecidos. Todos os custos serão arcados pelo hospital sejam as pessoas vindas de longe ou perto, sejam residentes ou estrangeiras, fortes ou fracas, baixas ou altas, ricas ou pobres, empregadas ou desempregadas, cegas ou surdas, doentes física ou mentalmente, alfabetizadas ou analfabetas. Não há condições a se considerar e pagamento; ninguém é objetado ou mesmo indiretamente impedido por não pagamento. O serviço integral é através da magnificência de Deus, o generoso.

— declaração das políticas do bimaristan de al-Mansur Qalawun no Cairo, c. 1284 d.C

A abordagem do mundo ocidental sobre a saúde e medicina deve muito ao passado antigo: Babilônia, Egito, Grécia, Roma e Índia, para nomear alguns. O hospital é uma invenção que foi ao mesmo tempo médica e social, e hoje é uma instituição que tomamos por certa, esperando raramente precisar mas gratos quando precisamos. Quase em qualquer lugar do mundo agora esperamos que um hospital seja um lugar onde podemos obter alívio da dor e ajuda para nos curar em tempos de doença ou acidentes.

Podemos fazer isso graças à abordagem sistemática — tanto científica quanto social — à saúde que se desenvolveu nas sociedades islâmicas medievais. Uma longa linhagem de califas, sultães, sábios e práticos médicos tomaram o conhecimento antigo e práticas honradas pelo tempo de diversas tradições e as fundiram com sua pesquisa original para alimentar séculos de aquisição intelectual e guiar uma busca contínua por aperfeiçoamento. Seu bimaristan, ou asilo para os doentes, não era somente o predecessor do hospital moderno, mas também virtualmente indistinguível do serviço de saúde moderno de multisserviços e centro de educação médica.

O bimaristan servia variavelmente como um centro de tratamento, uma casa de convalescência para aqueles que se restabeleciam de doenças ou acidentes, um asilo psicológico e um asilo de aposentados que dava assistência básica para os idosos e enfermaria para quem carecia de família que cuidasse deles.

Asilo para os doentes

O bimaristan era nada mais nada menos do que um resultado importante do grande dispêndio de energia e pensamento que civilizações islâmicas medievais puseram para desenvolver as artes médicas. Anexadas aos hospitais maiores — assim como hoje — haviam escolas de medicina e bibliotecas onde médicos experientes ensinavam a estudantes como aplicar seu conhecimento crescente diretamente nos pacientes. Hospitais aplicavam provas para os estudantes e emitiam diplomas. Os bimaristans institucionais eram devotados à promoção da saúde, à cura de doenças e à expansão e disseminação do conhecimento médico.

O Bimaristan Nur al-Din , um hospital e escola de medicina em Damasco, foi fundado no século XII. Hoje é o Museu de Medicina e Ciência no Mundo Árabe.

Os primeiros hospitais

Embora lugares para pessoas doentes tenham existido desde a antiguidade, a maioria era simples, sem mais do que uma organização rudimentar e estrutura de cuidados. Melhoramentos incrementais continuaram durante o período helenista, mas essas instalações seriam apenas reconhecidas como pouco mais do que locais para manter os doentes. Na Europa medieval recente, a crença filosófica dominante mantinha que a origem das doenças era sobrenatural e então incontrolável pela intervenção humana: como resultado, os hospitais eram pouco mais que hospícios onde os pacientes eram cuidados por monges que se esforçavam por assegurar a salvação da alma sem muito esforço para curar o corpo.

Médicos muçulmanos usaram uma abordagem completamente diferente. Guiados por ditos do Profeta Muhammad (hadith) como “Deus nunca inflige uma doença ao menos que Ele faça uma cura para ela,” coletada por Al-Bukhari, e “Deus enviou a doença e a cura, e Ele apontou uma cura para cada doença, então tratem-se medicinalmente,” coletado por Abu al-Darda, eles tinham como seus objetivos a restauração da saúde por meios racionais, empíricos.

O projeto do hospital refletia essa diferença em abordagem. No ocidente, leitos e espaços para os doentes eram dispostos de modo que os pacientes pudessem ver o sacramento diário da Missa. Decorado simploriamente (e se fosse), eram frequentemente escuros e, devido tanto ao clima quanto à arquitetura, também frequentemente úmidos. Nas cidades islâmicas, que em geral se beneficiavam muito dos climas mais secos e quentes, os hospitais eram configurados para encorajar o movimento de luz e ar. Isso sustentava um tratamento de acordo com o humoralismo, um sistema de medicina preocupado antes com o equilíbrio corporal, do que com o espiritual.

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Dispensários móveis

O primeiro centro de cuidados islâmico conhecido foi estabelecido numa tenda por Rufayda al-Aslamiya durante a vida do Profeta Muhammad. Ela ficou famosa, durante a Ghazwa Khandaq (Batalha das Trincheiras) por tratar os feridos numa tenda separada erigida para eles.

Mais tarde governantes desenvolveram esses precursores de unidades “massivas” em verdadeiros dispensários de viagem, completo com remédios, comida, bebida, roupas, médicos e farmacêuticos. A missão deles era encontrar as necessidades das comunidades periféricas que ficavam longe das cidades grandes e instalações médicas permanentes.

Eles também proveram os próprios governantes com cuidados móveis. No reino do sultão seljúcida Muhammad Saljuqi do início do século XII, o hospital móvel se tornou tão extenso que eram necessários 40 camelos para transportá-lo.

Hospitais permanentes

O primeiro hospital muçulmano era somente um leprosário — um asilo para leprosos — construído no início do século XVIII em Damasco sob o califa omíada Walid ibn ‘Abd al-Malik. Médicos indicados para lá eram compensados com grandes propriedades e salários munificentes. Os pacientes ficavam confinados (lepra era bem sabida de ser contagiosa), mas como os cegos, eram garantidos estipêndios que os ajudavam a cuidar de suas suas famílias.

O primeiro hospital geral documentado foi construído em 805 em Bagdá.

O primeiro hospital geral documentado foi construído cerca de um século mais tarde, em 805, em Bagdá, pelo vizir do califa Harun al-Rashid. Poucos detalhes são conhecidos, mas a proeminência como médicos da corte de membros da família Bakhtishu’, antigos dirigentes da academia persa de medicina em Jundishapur, sugere que eles tiveram papéis importantes em seu desenvolvimento.

Pelas décadas seguintes, mais 34 hospitais brotaram por todo o mundo islâmico, e o número continuou a crescer a cada ano. Em Kairouan, na Tunísia de hoje, um hospital foi construído no século IX, e outros foram estabelecidos em Meca e Medina. A Pérsia tinha vários: um na cidade de Rayy foi chefiado por um tempo por seu filho nativo educado em Bagdá, Muhammad ibn Zakariya al-Razi.

No século X mais cinco hospitais foram construídos em Bagdá. O mais antigo foi estabelecido no fim do século IX por ‘Al-Mu’tadid, que pediu para Al-Razi supervisionar sua construção e operações. Para começar, Al-Razi queria determinar o lugar mais salubre da cidade: ele pôs pedaços de carne fresca em vários bairros, e algum tempo depois, verificou para determinar qual apodreceu menos e pôs o hospital ali. Quando abriu, tinha 25 médicos, inclusive oculistas, cirurgiões e ortopedistas. Os números e especialdiades cresceram até 1258, quando os mongóis destruíram Bagdá.

O vizir ‘Ali ibn Isa ibn Jarah ibn Thabit escreveu no início do século X para o chefe médico de Bagdá sobre outro grupo:

“Estou muito preocupado com os prisioneiros. Seu grande número e a condição das prisões fazem como certo que deve haver muitas pessoas doentes entre eles. Assim, sou da opinião que eles devem ter seus próprios médicos que os examinem todo dia e lhes dê, quando necessário, remédios e decocções. Tais médicos deveriam visitar todas as prisões e tratar os prisioneiros doentes ali.”

Pouco tempo depois um hospital separado foi construído para condenados, totalmente equipado com pessoal e suprimentos.

Essa placa na parede do Bimaristan Arghun em Aleppo, na Síria, comemora sua fundação pelo emir Arghun al-Kamili em meados do século XIV. Cuidados para doenças mentais aqui incluíam luz abundante, ar fresco, água corrente e música.

No Egito, o primeiro hospital foi construído em 872 no quarteirão ao sudoeste de Fustat, agora parte do Cairo Antigo, pelo governador abássida do Egito, Ahmad ibn Tulun. É a primeira instalação documentada que provinha cuidados tanto para para doenças mentais como gerais. No século XII, Saladino fundou no Cairo o hospital Nasiri, que mais tarde foi ultrapassado em tamanho e importância pelo Mansuri, completado em 1284. Continuou sendo o centro médico primário no Cairo através do século XV, e hoje, renomeado como o Hospital Qalawun, é usado para oftalmologia.

Em Damasco o hospital Nuri foi o principal desde seu tempo de fundação em meados do século XII até entrando no século XV, quando a cidade possuía mais cinco hospitais.

Na Península Ibérica, Córdoba sozinha tinha 50 hospitais principais. Alguns eram exclusivamente para as Forças Armadas, e os médicos eram supridos por especialistas que atendiam aos califas, comandantes militares e nobres.

Com seus quartos arejados e de tetos altos, o Bimaristan Arghun funcionava como um hospital até o início do século XX. Após isso virou um museu.

Acima e à direita: Chafarizes são centrais para a arquitetura do Bimaristan Arghun: três pátios cada um com um chafariz, em volta dos quais os quartos dos pacientes eram arranjados, enquanto que no pátio central havia uma grande piscina retangular e um poço. (Desde que estas fotos foram tiradas, a UNESCO listou o bimaristan como danificado pela guerra.)

Organização

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Numa maneira que seria ainda reconhecível hoje, o hospital islâmico típico era subdividido em setores como doenças sistêmicas, cirurgia, oftalmologia, ortopedia e doenças mentais. O setor de doenças sistêmicas era ligeiramente equivalente ao setor de medicina interna hoje, e normalmente era ainda mais subdividido em seções lidando com febres, problemas digestivos, infecções e mais. Hospitais maiores tinham mais setores e subespecialidades diversas, e todo setor tinha um encarregado e um presidente, além do especialista supervisor.

Os hospitais tinham ainda na equipe um inspetor sanitário que era responsável por assegurar a limpeza e práticas higiênicas. Além do mais havia contadores e outro pessoal administrativo para assegurar que as condições do hospital — financeiras e o que mais fosse — atendessem aos padrões. Havia um superintendente, chamado de sa’ur, que era responsável por supervisionar a administração da instituição inteira.
Os médicos trabalhavam por horas fixas, durante as quais eles viam os pacientes que vinham para os seus setores. Todo hospital tinha sua própria equipe de farmacêuticos licenciados (saydalani) e enfermeiras. O salário da equipe médica era fixado por lei, e a compensação era distribuída numa escala generosa o suficiente para atrair os talentosos.

O financiamento para os hospítais islâmicos vinha das receitas de doações piedosas chamadas de waqfs. Homens abastados e governantes doavam haveres para bimaristans existentes ou recém contruídos como doações, e as receitas de doações pagas para a construção e manutenção. Para ajudar a fazerem pagar, tais receitas poderiam vir de qualquer mescla de haveres de lojas, moinhos, hospedarias para caravanas e mesmo de vilas inteiras. A renda de uma doação poderia às vezes cobrir também um pequeno estipêndio para o paciente prestes a ter alta. Parte do orçamento estatal também ia para a manutenção dos hospitais. Para os pacientes, os serviços do hospital eram grátis, embora médicos individuais ocasionalmente cobravam taxas.

Cuidado com o paciente

Os bimaristans ficavam abertos para todos 24h por dia. Alguns somente atendiam a homens enquanto outros, com equipes de médicas, atendiam somente mulheres; e outros ainda cuidavam de ambos em alas separadas com instalações e recursos duplicados. Para tratar casos menos sérios, haviam equipes médicas em ambulatórios e prescreviam remédios para serem tomados em casa.

Medidas especiais eram tomadas para prevenir infecções. Eram fornecidos para os internados trajes hospitalares de uma área de fornecimento central enquanto suas próprias roupas eram mantidas no almoxarifado do hospital. Quando levados para a enfermaria, os pacientes encontrariam leitos com lençóis limpos e colchões estofados especiais ao dispor. Os quartos do hospital e enfermarias eram limpos e arrumados e com água corrente e luz solar abundantes.

Inspetores avaliavam a limpeza do hospital e dos quartos diariamente. Não era incomum para governantes locais fazerem visitas pessoais para terem certeza de que os pacientes estavam tendo o melhor cuidado.

O curso do tratamento prescrito pelos médicos começava imediatamente assim que se chegava. Os pacientes eram postos em uma dieta fixa, dependendo da condição e doença. A comida era de alta qualidade e incluía frango e outras aves, carne bovina e de cordeiro, frutas frescas e vegetais.

O maior critério para recuperação era que os pacientes conseguissem ingerir, de uma vez, a mesma quantia de pão normal para uma pessoa saudável, junto com carne assada de um pássaro inteiro. Se os pacientes conseguissem facilmente digerir isso, eram considerados recuperados e subsequentemente liberados. Pacientes que eram curados mas fracos demais para serem liberados eram transferidos para a enfermaria de convalescentes até até que estivessem fortes o suficiente para partir. Pacientes necessitados recebiam roupas novas, junto com uma pequena soma para ajudá-los a restabelecer sua subsistência.

No Egito, o Complexo al-Mansur Qalawun no Cairo incluía um hospital, escola e mausoléu. Datado de 1284-85.

Abaixo está a tradução duma carta dum jovem francês de um hospital de Córdoba no século X:

”Você tinha mencionado na sua carta anterior que me mandaria algum dinheiro para usar em custos médicos. Digo a você que absolutamente não preciso, já que o tratamento nesse hospital islâmico é de graça. Também há outra coisa em relação a este hospital. Este hospital dá um terno novo e cinco dinares para cada paciente que já esteja bem, ao menos que ele se sinta obrigado a trabalhar no período de descanso e recuperação.

Caro pai, se você quiser me visitar, vai me encontrar no setor de cirurgia e tratamento articular. Quando entrar pelo portão principal, vá para o hall sul onde encontrará o setor de primeiros socorros e o setor de diagnóstico de doenças, então encontrará o setor de artrite (doenças articulares). Ao lado do meu quarto, encontrará uma biblioteca e um hall onde os médicos se reúnem para ouvir as palestras dadas pelos professores; esse hall também é usado para leitura. O setor de ginecologia fica do outro lado do pátio do hospital. Homens não são permitidos de entrar. Do lado direito do pátio do hospital fica um grande hall para aqueles que se recuperam. Nesse lugar eles ficam pelo período de descanso e convalescência por alguns dias. Esse hall contém uma biblioteca especial e alguns instrumentos musicais.

Caro pai, qualquer lugar neste hospital é extremamente limpo; leitos e travesseiros são cobertos com fino tecido branco de Damasco. Quanto aos cobertores, são feitos de pelúcia bem suave. Todos os quartos neste hospital são supridos com água limpa. Essa água é transportada aos quartos através de canos que são conectados a uma ampla fonte d’água; não só isso, mas também todo quarto é equipado com um fogão de aquecimento. Quanto à comida, frango e vegetais são sempre servidos ao ponto de que alguns pacientes não querem deixar o hospital pelo amor e desejo dessa comida gostosa.”

The Islamic Scientific Supremacy. (”A Supremacia Científica Islâmica”). Ameer Gafar Al-Arshdy. 1990, Beirute, Al-Resala Establishment.

O médico e viajante do século XIII ‘Abd al-Latif al-Baghdadi, que também ensinou em Damasco, narrou uma história divertida de um jovem persa esperto que foi tão tentado pela comida e serviços excelentes do hospital Nuri que fingiu doença. O médico que o examinou descobriu que o jovem homem estava bem mas o admitiu assim mesmo, provendo o jovem com comida boa por três dias. No quarto dia, o médico foi até seu paciente e disse com um sorriso pesaroso, “A hospitalidade árabe tradicional dura três dias: por favor vá para casa agora!”

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A qualidade do cuidado era sujeita à revisão e mesmo arbitragem, como relatado por Ibn al-Okhowa no seu livro ‘Ma’alem al-Qurba fi Talab al-Hisba’ (As Características das Relações em al-Hisba):

”Se o paciente for curado, o médico é pago. Se o paciente morre, seus pais vão até o médico chefe; eles apresentam as prescrições escritas pelo médico. Se o médico chefe julgar que o médico cumpriu seu serviço perfeitamente sem negligência, ele conta aos parentes que a morte foi natural; se ele julgar outra coisa, ele diz a eles: receba o dinheiro de sangue de seu parente do médico; ele o matou por sua má atuação e negligência. Desse modo honroso, eles tinham certeza que a medicina era praticada por pessoas experientes e bem treinadas.”

Além dos hospitais permanentes, metrópoles e cidades maiores também tinham centros de primeiros socorros e centros de tratamento intensivo. Eram localizados tipicamente em lugares públicos de grande circulação como mesquitas grandes. Maqrizi descreveu uma no Cairo:

”Ibn Tulun, quando construiu sua mesquita mundialmente famosa no Egito, numa ponta havia um lugar para as abluções e um dispensário, assim como anexos. O dispensário era bem equipado com remédios e atendentes. Nas sextas-feiras costumava haver um médico a serviço ali tal que ele poderia atender imediatamente qualquer casualidade na ocasião dessa reunião gigantesca.”

Representação uma cena no hospital em Córdoba, então em Al-Andalus (Espanha Islâmica), essa ilustração de 1883 mostra o famoso médico Al-Zahrawi (chamado de Abulcasis no Ocidente) atendendo a um paciente enquanto seu assitente transporta uma caixa de remédios.

Escolas e Bibliotecas Médicas

Já que um dos principais papéis dos hospitais era o treinamento de médicos, cada hospital tinha um grande auditório onde estudantes, junto com médicos seniores e oficiais, se encontrariam e discutiriam problemas médicos em estilo de seminário. Com o treinamento progredindo, estudantes de medicina acompanhariam os médicos seniores nas enfermarias e participariam do cuidado dos pacientes — muito semelhante a um programa moderno de residência.

Textos sobreviventes, como aqueles no ‘Uyun al-anba’ fi tabaqat al-atibb’ (Fontes de Informação sobre Classes de Médicos) de Ibn Abi Usaybi’a, assim como anotações de estudantes, revelam detalhes dessas antigas rodas clínicas. Há instruções de dietas e receitas para tratamentos comuns, inclusive doenças de pele, tumores e febres. Durante as rodas, os estudantes eram instruídos a examinar as ações, excrementos e a natureza e localização do suor e da dor dos pacientes. Os estudantes eram instruídos também a anotar a cor e sensação da pele, se estava quente, fresca, úmida, seca ou frouxa.

O treinamento culminava numa prova para uma licença para praticar medicina. Os candidatos tinham que aparecer ante o oficial médico chefe apontado pelo governo da região. O primeiro passo requerido era escrever um tratado sobre a matéria na qual o candidato queria obter um certificado. O tratado poderia ser uma peça original de pesquisa ou um comentário de textos existentes, como os de Hipócrates, Galeno e, depois do século XII, Avicena, e mais.

Os candidatos eram encorajados a não somente estudar essas obras antigas, mas também a escrutiná-las por possíveis erros. Essa ênfase no empirismo e observação em vez de aderência escrava às autoridades era um dos mecanismos chaves do fermento intelectual islâmico medieval. Ao completar o tratado, os candidatos eram entrevistados de cabo a rabo pelo oficial médico chefe, que fazia questões relevantes a problemas das especialidades prospectivas. Respostas satisfatórias levavam a práticas licenciadas.

Outro aspecto chave ao hospital, e de crítica importância tanto para estudantes quanto para professores, era a presença de bibliotecas médicas extensas. Pelo século XIV, O Hospital de Ibn Tulun no Egito tinha uma biblioteca composta de 100.000 livros em vários ramos da ciência médica. Isso era quando a maior biblioteca da Europa, na Universidade de Paris, abrigava 400 volumes.

O berço da medicina islâmica e protótipo dos hospitais de hoje, os bimaristans contam entre as aquisições científicas e intelectuais do mundo islâmico medieval. Mas de todas elas, quando a doença ou ferimentos afligem, não há legado mais significante.

Fonte: http://www.aramcoworld.com/en-US/Articles/March-2017/The-Islamic-Roots-of-the-Modern-Hospital#.WOSYgpXrJdw.facebook

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